Бесплодие. Диагностика и лечение.

Одним из важнейших аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность иметь желанных детей. В международной программе ВОЗ "Здоровье для всех к 2000 году" вопросам регулирования рождаемости и создания условий для воспроизводства здорового потомства уделяется большое внимание - создана специальная программа ВОЗ по репродукции человека.

По определению ВОЗ (1986), бесплодным считается тот брак, в котором у женщины в течение одного года не возникает беременности при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств предохранения, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков. Наряду с наличием генетической детерминированности ряда эндокринных нарушений, ведущих к возникновению бесплодия, все большую роль играют социальные факторы и особенности репродуктивного поведения - раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, отсутствие контрацепции. Эти факторы могут приводить к инфицированию, развитию воспалительных заболеваний органов малого таза и в конечном итоге бесплодию.

Факторы бесплодия в браке следующие:
Женские:
- психосексуальные расстройства;
- гиперпролактинемия – это повышение уровня гормона пролактина в крови;
- гипофизарный уровень поражения (опухоль);
- аменорея с высоким уровнем ФСГ( ФСГ - фолликулостимулирующим гормоном) (Аменорея— отсутствие менструаций в течение 6 мес и более);
- аменорея с нормальным уровнем эстрогенов;
- аменорея с низким уровнем эстрогенов;
- олигоменорея - принято считать заболевание, при котором менструации проходят с интервалом более чем 40 дней. При этом, кровотечение может быть как регулярным, так и неустойчивым, иногда — всего лишь несколько раз в год;
- нерегулярные менструации и/или ановуляция;
- ановуляция при регулярном ритме менструаций;
- врожденные аномалии;
- двусторонняя непроходимость труб;
- спаечный процесс в малом тазе;
- эндометриоз — распространённое гинекологическое заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами этого слоя;
- приобретенная патология матки и шейки матки;
- приобретенная трубная патология;
- приобретенная яичниковая патология;
- бесплодие неясного генеза;
- ятрогенные причины;
- системные заболевания;
Мужские:
- психосексуальные расстройства;
- изолированная патология семенной плазмы;
- ятрогенные причины;
- системные заболевания;
- врожденные аномалии;
- приобретенное повреждение яичек;
- варикоцеле — расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика.;
- инфекция придаточных желез;
- иммунологический фактор;
- эндокринные причины;
- идиопатическая олигозооспермия;
- идиопатическая астенозооспермия - снижение подвижности сперматозоидов;
- идиопатическая тератозооспермия - содержание аномальных сперматозоидов более 50% при исследовании нативного эякулята или более 85% при исследовании окрашенного мазка спермы.

Основные этапы обследования супружеской пары, страдающей бесплодием, можно представить следующим образом:
Клиническое обследование:
а) психосексуальная и сексологическая оценка;
б) анамнез: длительность бесплодия; данные гинекологического обследования, включая родственников, степени родства; характер менструальной функции с периода менархе; наличие воспалительных заболеваний, выкидышей, операций в нижней полости живота; соматический статус пациентки; исследование состояния молочных желез и влагалищное исследование.
в) выявление механических факторов бесплодия путем гистеросальпингографии, кимопертубации, лапароскопии.
г) специальные методы исследования: графики базальной температуры в течение трех менструальных циклов, рентгеноскопии черепа.
д) исключение мужского бесплодия, консультация андролога с исследованием мошонки, ректальным исследованием, анализом спермы.

Женское бесплодие

По данным, среди причин, приводящих к бесплодию, преобладает трубный фактор, частота которого составляет 35-40%. Поражение маточных труб, как правило, обусловлено перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков. Частота бесплодия у пациенток с воспалительными заболеваниями составляет 72-74%. Восходящий путь инфекции в генезе воспалительных процессов органов малого таза является преобладающим. При наличии патологической флоры во влагалище и в цервикальном канале внутриматочные вмешательства, такие как аборты, диагностические выскабливания, введение ВМС, также являются провоцирующим фактором возникновения воспалительных заболеваний.

Воспалительные заболевания гениталий могут быть вызваны широким спектром микроорганизмов. Наиболее часто встречающимися возбудителями являются хламидии трихоматис и гонококки Нейссера. В эпоху широкого распространения антибактериальных препаратов происходят мутации штаммов микроорганизмов, что обусловило основную особенность течения воспалительных процессов - отсутствие ярких клинических проявлений. Часто пациентки обращаются лишь с единственной жалобой на бесплодие, не отмечая субъективных признаков заболевания. Все это затрудняет раннюю диагностику заболевания и создает трудности в лечении такого контингента больных. Воспалительные процессы в малом тазе приводят не только к поражению маточных труб, но и к образованию спаек, что является причиной перитонеальной формы бесплодия.

Существует следующая классификация степеней распространения спаечного процесса в малом тазе:

1-я степень: наличие единичных, тонких, бессосудистых спаек; анатомо-топографическое взаимоотношение матки и придатков не нарушено.
2-я степень: спайки между маточной трубой и яичником, спайки в области крестцово-маточных связок, возможны небольшие анатомо-морфологические нарушения внутренних половых органов.
3-я степень: мощные сосудистые спайки, нарушающие анато-мо-функциональное состояние внутренних половых органов, маточные трубы и яичники просматриваются частично (менее 50%).
4-я степень: обширный спаечный процесс в малом тазе, половые органы не просматриваются.

Трубный фактор бесплодия может быть установлен тремя методами: пертубация, гистеросальпингография, лапароскопия. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Так, пертубация является самым малоинвазивным методом, но не абсолютным в информативном плане - дает относительно большой процент диагностических ошибок.

Гистеросальпингография водорастворимыми контрастными веществами весьма информативна в оценке шеечно-перешеечного отдела, полости матки, каждой маточной трубы, однако не позволяет оценить перитубарные факторы, пространственное соотношение фимбриальных отделов труб и яичников.

Лапароскопия признана на современном уровне знаний наиболее информативным методом в оценке трубного и перитонеального факторов бесплодия. Хромогидротубация при лапароскопии позволяет визуально оценить функцию маточных труб и степень их проходимости.

Лечение трубного бесплодия при органических поражениях маточных труб довольно сложно. Среди консервативных методов приоритетным на сегодняшний день является комплексное лечение продигиозаном. Клиническая задача его применения заключается в индукции обострения воспалительного процесса придатков матки путем назначения высокомолекулярного бактериального полисахарида - продигиозана в комплексе с антибактериальной терапией, физиолечением и санаторно-курортным лечением.

Реконструктивная трубная микрохирургия, внедренная в гинекологическую практику в 1967 г., стала новым этапом в лечении трубного бесплодия, позволяя выполнить такие операции, как сальпингоовариолизис и сальпингостоматопластика. Усовершенствование эндоскопической техники дало возможность выполнять в ряде случаев эти операции во время лапароскопии.

Выбор методов лечения при трубном бесплодии и определение их последовательности в каждом конкретном случае зависят от таких факторов, как длительность заболевания, выраженность изменений маточных труб, степень распространения спаечного процесса, возраст и соматическое состояние пациентки.

Вторым по частоте (примерно 30%) является так называемое эндокринное бесплодие. Эндокринное бесплодие - это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Ановуляция - гетерогенная группа патологических состояний, обусловленная нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Внедрение в клиническую практику радиоизотопных методов определения гормонов в крови позволяет выявить уровень поражения в этой системе.

1-я группа - крайне полиморфная, условно объединенная общим названием - "синдром поликистозных яичников". Для этой группы характерно повышение в крови ЛГ (лютеотропин, лютропин), нормальный или повышенный уровень ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ, нормальный или пониженный уровень эстрадиола. Лечение должно быть подобрано индивидуально и может состоять из нескольких этапов:
а) применение эстроген-гестагенных препаратов по принципу "ребаунд-эффекта";
б) применение непрямых стимуляторов функции яичников - кломифенцитрата. При наличии гиперандрогении назначают в сочетании с дексаметазоном;
в) применение прямых стимуляторов яичников - метродин ХГ (гонадотропный гормон плаценты).

2-я группа - пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Женщины с расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), с выраженной секрецией эстрогенов из яичников и невысоким уровнем пролактина и гонадотропинов. Последовательность применения препаратов, стимулирующих овуляцию у этой группы больных, такова: гестаген-эстрогенные препараты, кломифена цитрат, возможно, в различных сочетаниях с дексаметазоном, парлоделом (бромокриптином) и/или ХГ. При неэффективности - менопаузальные гонадотропины, ХГ.

3-я группа - пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых мало или отсутствуют эстрогены яичникового генеза; уровень пролактина не повышен, уровень гонадотропинов низкий или не поддается измерению. Лечение возможно только менопаузальными гонадотропинами ХГ или аналогами ЛГ-РГ.

4-я группа - пациентки с яичниковой недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых эстрогены не продуцируются яичниками, уровень гонадотропинов очень высок. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток является бесперспективным. Для купирования субъективных ощущений в виде "приливов" применяется заместительная гормональная терапия.

5-я группа - женщины, у которых определяется высокий уровень пролактина. Эта группа неоднородна:
а) пациентки с гиперпролактинемией при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), уровень пролактина повышен, имеется опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этой группе больных следует выделить пациенток с микроаденомой гипофиза, для которых возможно лечение парлоделом при тщательном контроле акушера-гинеколога, нейрохирурга и окулиста, а также больных с макроаденомами гипофиза, которых должен лечить нейрохирург, проводя либо радиотерапию гипофиза, либо удаление опухоли;
б) пациентки с гиперпролактинемией без поражения гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с расстройствами менструального цикла, аналогичными подгруппе с четким продуцированием эстрогенов яичникового происхождения, повышением уровня пролактина. Препаратом выбора при этой форме является парлодел.

Мужское бесплодие

Мужское бесплодие - неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Возросший интерес к мужскому бесплодию за последнее время обусловлен данными, показавшими, что в 40-50% случаев причины бесплодия в браке связаны с нарушениями репродуктивной функции мужчин. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие: секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное - расстройством выделения спермы.

В клинической практике обследование мужчины начинается с исследования спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчины не проводят. Анализ эякулята выполняется дважды с интервалом в 14-15 дней и с воздержанием не менее 3 дней. Способ получения эякулята - мастурбация. Из двух спермограмм оценивается лучший результат. Основным дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, то следует выполнить третий анализ. При наличии патологии в анализах спермограмм требуется консультация врача-андролога для выявления причин нарушений сперматогенеза и более углубленные методы обследования.

Методы исследования для диагностики мужского бесплодия

Клинические методы:

1) первичный опрос (без анамнеза);
2) общее медицинское обследование;
3) урогенитальное обследование;
4) консультация сексопатолога, генетика, эндокринолога, терапевта.

Лабораторно-диагностические методы:

1) анализ спермы;
2) анализ секрета простаты;
3) бактериологическое исследование спермы;
4) иммунологическое исследование;
5) тер-мография органов мошонки;
6) определение гормонов крови;
7) oмедико-генетическое исследование;
8) рентгенологические методы;
9) оперативный метод; биопсия яичка.